Dopunsko zdravstveno osiguranje koje provodi Zavod

Dopunsko zdravstveno osiguranje ostvaruje se sklapanjem ugovora između osigurane osobe Zavoda starije od 18 godina života i Zavoda.

NA DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE, MOGU SE OSIGURATI SAMO OSOBE KOJE IMAJU UTVRĐEN STATUS OSIGURANE OSOBE U OBVEZNOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU KOD ZAVODA.

Za osiguranika koji je sa Zavodom sklopio ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju Zavod  osigurava pokriće sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite do pune cijene zdravstvene  zaštite iz članka 19. stavaka 3. i iznos smanjenja za zdravstvenu zaštitu pruženu na razini  primarne zdravstvene zaštite iz stavka 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju  (“Narodne novine” 80/13.) osnovom police.

Policom Zavod osigurava pokriće sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite utvrđene člankom 19. stavkom 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju u visini od 20% pune cijene zdravstvene zaštite odnosno najmanje u iznosu postotka proračunske osnovice za izvršenu zdravstvenu zaštitu kako slijedi:

1. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, uključujući dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije – 0,75% proračunske osnovice, odnosno 25,00 kuna,
2. specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite – 1,50% proračunske osnovice, odnosno 50,00 kuna,
3. ortopedska i druga pomagala utvrđena osnovnom listom ortopedskih i drugih pomagala – 1,50% proračunske osnovice, odnosno50,00 kuna,
4. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u ambulantnoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji i za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući – 0,75% proračunske osnovice po danu, odnosno 25 kuna po danu,
5. liječenje u drugim državama članicama i trećim državama sukladno propisima Europske unije, međunarodnom ugovoru, Direktivi 2011/24/EU, Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju i općem aktu Zavoda, ako propisima Europske unije, odnosno međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno,
6. troškove bolničke zdravstvene zaštite – 3,01% proračunske osnovice po danu, odnosno 100,00 kuna po danu,
7. dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe od 18 do 65 godina starosti – 30,07%proračunske osnovice, odnosno 1.000,00 kuna,
8. dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe starije od 65 godina – 15,03% proračunske osnovice, odnosno 500,00 kuna.

Policom Zavod osigurava i sudjelovanje u pokriću troškova zdravstvene zaštite utvrđene člankom 19. stavkom 4. Zakona obveznom zdravstvenom osiguranju u visini od 0,30% od proračunske osnovice (10,00 kuna) za:

1. zdravstvenu zaštitu pruženu kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite: obiteljske (opće) medicine, ginekologije i dentalne medicine, sukladno općem aktu Zavoda,
2. izdavanje lijeka po receptu.

Najviši iznos sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite koji se osigurava dopunskim zdravstvenim osiguranjem po jednom ispostavljenom računu za izvršenu zdravstvenu zaštitu iznosi 60,13% proračunske osnovice, odnosno 2.000,00 kuna.

Proračunska osnovica za 2013. godinu sukladno članku 20. stavku 2. Zakona o izvršavanju Državnog proračuna Republike Hrvatske za 2013. godinu (“Narodne novine” broj 139/12. i 53/13.) iznosi 3.326,00 kuna.

CIJENA POLICE

Cijena police dopunskog zdravstvenog osiguranja iznosi 840,00 kuna godišnje, odnosno 70,00 kuna mjesečno.

 

GDJE SE OSIGURATI NA DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE?

Ugovaranje dopunskog zdravstvenog osiguranja pri Zavodu provodi se na sljedeće načine:

  • pisanom ponudom za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju
  • elektroničkom poštom popunjavanjem obrasca ponude u elektroničkom obliku (e-ponuda)
  • neposrednim zasnivanjem ugovornog odnosa u regionalnim uredima, područnim službama i ispostavama Zavoda i to na mjestima na kojima se radi sa strankama, dakle na šalterskim službama označenim sa natpisom >Dopunsko zdravstveno osiguranje>,
  • putem tvrtke ili privatnika kod kojeg ste zaposleni, osiguravanjem većeg broja osiguranika i slično.

Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju možete sklopiti putem pisane ponude za sklapanje ugovora koju je potrebno dostaviti u regionalni ured, područnu službu ili ispostavu Zavoda osobno ili poštom.

Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju možete sklopiti i on-line podnošenjem e-ponude. Međutim, ugovor / policu osnovom e-ponude mogu sklopiti samo osobe koje posjeduju napredni elektronički potpis.

Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju možete sklopiti neposredno na šalterskim službama Zavoda uz dokaz svog identiteta osobnom iskaznicom i/ili iskaznicom osigurane osobe (iskaznicom obveznog zdravstvenog osiguranja) radi provjere imate li valjani status osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju, jer je to preduvjet za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju. Potrebne podatke za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju možete dati pisano na posebnom obrascu ili usmeno službeniku Zavoda uz obvezno potpisivanje ponude.

Četvrti način zasnivanja ugovornog odnosa i dobivanja police dopunskog zdravstvenog osiguranja jest da Vaš poslodavac sa Zavodom sklopi ugovor o poslovnoj suradnji u dopunskom zdravstvenom osiguranju, čime se obvezuje da će plaćati premiju dopunskog zdravstvenog osiguranja ili da će premiju obustavljati od Vaše netto plaće.

Osnovom dobivenih podataka Zavod će Vam poštom poslati iskaznicu i policu dopunskog zdravstvenog osiguranja. Iznimno možete zatražiti da vam se polica izda odmah.

Polica se izdaje na rok od godinu dana sa mogućnošću automatskog produženja na slijedeća ugovorno razdoblje od godinu dana. Dakle nakon isteka osiguravateljnog razdoblja od godinu dana ugovor će se smatrati važećim i za naredno osiguravateljno razdoblje od jedne godine pod istim uvjetima po kojim je sklopljen, ako se osiguranik / ugovaratelj u roku prije isteka ugovorenog razdoblja pisano ne izjasni da ne želi produljenje sklopljenog ugovora.

KAKO U PRAKSI KORISTITI DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE?

Na osnovi police koja je dokaz da je ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju sklopljen između Zavoda kao osiguravatelja i osigurane osobe Zavoda.

UGOVOR O DOPUNSKOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU, OSIM OSIGURANIKA OSOBNO, MOŽE U IME I ZA RAČUN OSIGURANIKA SKLOPITI I DRUGA PRAVNA ILI FIZIČKA OSOBA.

Ugovorom o dopunskom zdravstvenom osiguranju uređuju se međusobna prava i obveze ugovornih strana, opseg prava i iznos premije.

Zavod svakom osiguraniku iz dopunskog zdravstvenog osiguranja izdaje iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja Zavoda i policu dopunskog zdravstvenog osiguranja.

Ugovor mogu sklopiti sve osobe koje su navršile 18 godina života i koje u času sklapanja ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju imaju utvrđen status osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju.

PRAVA IZ DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA MOGUĆE JE OSTVARITI PREDOČENJEM ISKAZNICE DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA ILI POLICE DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA.

VAŽNO JE ZNATI!
SVE TROŠKOVE DOPLATE KOJE UČINI OSIGURANIK DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA SNOSI ZAVOD NA OSNOVI POLICE DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA.
JEDINA OBVEZA OSIGURANIKA JEST REDOVITA UPLATA PREMIJE DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA.

GDJE SE KORISTE PRAVA IZ DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA?

Prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja ostvaruju se prilikom korištenja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja u zdravstvenim ustanovama ili kod zdravstvenih radnika privatne prakse koji sa Zavodom imaju sklopljen ugovor za provođenje utvrđenog opsega zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Navedeno se odnosi i na druge subjekte koji se nalaze u sustavu ugovornih subjekata Zavoda na poslovima provođenja zdravstvene zaštite, kao što su primjerice isporučitelji ortopedskih pomagala i sl.

KADA PRESTAJE DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE?

Dopunsko zdravstveno osiguranje prestaje i prije isteka roka utvrđenog policom i to u slučaju:

smrti osiguranika – danom smrti;
gubitka statusa osigurane osobe Zavoda – danom gubitka statusa;
raskida ugovora – prema točki XI. stavku 1. i 2. ovih Općih uvjeta;
otkaza ugovora – istekom otkaznog roka;
odustanka od ugovora – do dana početka važenja police pod uvjetom da nije uplaćena dospjela premija;
gubitka prava na policu na teret državnog proračuna Republike Hrvatske.

OBNOVLJIVO DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Nakon isteka trajanja osiguravateljnog razdoblja od jedne godine ugovor će se smatrat važećim i za naredno osiguravateljno razdoblje od jedne godine pod uvjetima određenim ovim općim uvjetima, ako se osiguranik / ugovaratelj prije isteka ugovorenog razdoblja pisano ne izjasni da ne želi produljenje sklopljenog ugovora.

Međutim, iznimno za osiguranike koji ostvaruju policu na teret sredstava državnog proračuna Republike Hrvatske ugovor / polica neće biti važeća i za naredno osiguravateljno razdoblje od jedne godine, već se ponovo utvrđivati postojanje uvjeta za stjecanje rečenog prava. Ove uvjete utvrđuje Zavod po službenoj dužnosti, a ukoliko su isti Zavodu nedostupni, dokaz o ispunjenju uvjeta za policu na teret državnog proračuna dužan je predočiti osiguranik, najkasnije do isteka tekućeg osiguravateljnog razdoblja.

UKINUTO PRAVO NA OSLOBAĐANJE OD SUDJELOVANJA U POKRIĆU DIJELA TROŠKOVA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE (DOPLATE)

1. siječnja 2009. godine stupio je na snagu Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (“Narodne novine” broj 150/08., 94/09., 153/09. i 71/10.).

Istog datuma prestao je važiti Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (“Narodne novine” broj 85/06., 105/06., 118/06., 77/07., 111/07. i 35/08.) kojim je, između ostalog, bilo regulirano i pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, odnosno pravo na oslobađanje od plaćanja doplate.

VAŽNO JE ZNATI!
DALJNJE OSTVARIVANJE PRAVA NA OSLOBAĐANJE OD SUDJELOVANJA U POKRIĆU DIJELA TROŠKOVA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OMOGUĆENO JE PUTEM SKLAPANJA UGOVORA O DOPUNSKOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU NA TERET SREDSTAVA DRŽAVNOG PRORAČUNA.